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Indicios clínicos

Fisiopatología de la artritis reumatoide 

El mecanismo fisiopatológico de la artritis reumatoide (AR) aún no se conoce en su totalidad.  Sin embargo, factores genéticos y ambientales han demostrado que contribuyen con el desarrollo de AR. La principal hipótesis refiere que, para el establecimiento de la artritis reumatoide se requieren 2 eventos separados: primero, una predisposición genética que resulta en la generación de células T y B autorreactivas, y segundo, un evento desencadenante como una infección viral o bacteriana, o daño a tejido que promueve la activación de las células presentadoras de antígeno, las cuales activan los linfocitos T autorreactivos generados previamente, generando una alteración de la tolerancia inmunológica y, subsecuentemente, daño tisular y orgánico.1 

Factores de riesgo

Fisiopatología

Patogénesis


Los factores de riesgo asociados al desarrollo de AR incluyen: tabaquismo, obesidad, exposición a luz ultravioleta, hormonas sexuales, fármacos, alteraciones en el microbioma intestinal, oral y pulmonar, enfermedad periodontal y otras infecciones (Epstein-Barr, Proteus mirabilis, E. coli). Estudios recientes han demostrado que la bacteria Porphyromonas gingivalis, común en tejido periodontal, puede inducir una respuesta autoinmune mediante citrulinización de proteínas del huésped (Figura 1).

Adaptado de Lin Y, Anzaghe M, Schülke S Update on the Pathomechanism, Diagnosis, and Treatment Options for Rheumatoid Arthritis. Cells 2020;9, 880: 1-43. 


La susceptibilidad genética del huésped a ciertos factores ambientales desencadena la desregulación inmune o autoinmunidad subyacente en AR. La membrana sinovial, es decir, el revestimiento celular de las articulaciones, es el principal blanco para daño autoinmune en AR, aunque también el tejido vascular y otros órganos pueden verse afectados. Tanto la respuesta inmune adaptativa como la innata participan en el desarrollo y la progresión de la AR; los linfocitos T (particularmente Th1 y Th17) predominan en el sinovio afectado.2 

La estimulación aberrante de las células presentadoras de antígeno que interactúan con las células T y B en los ganglios linfáticos promueven la producción de citocinas y quimiocinas, la diferenciación de linfocitos y formación de autoanticuerpos. Los linfocitos T y B migran a las articulaciones e interactúan con los macrófagos, las células dendríticas, los sinoviocitos y los osteoclastos, y favorecen el reclutamiento de células inflamatorias adicionales al espacio articular. Moléculas como ligando de receptor activador para el factor nuclear κB (RANKL), prostaglandinas de la matriz de metaloproteinasas estimulan la producción de citocinas proinflamatorias como: TNF-alfa, IL-1 e IL-6 que resultan en neoangiogénesis e hiperplasia de sinoviocitos, así como daño óseo y articular.2,3 

En AR, la destrucción autoinmune del tejido se presenta como sinovitis, es decir, inflamación de la cápsula articular formada por la membrana sinovial, el líquido sinovial y el tejido óseo. Esta inflamación articular es iniciada y mantenida por una interacción compleja entre diferentes subtipos de células dendríticas, macrófagos, linfocitos T y B, neutrófilos, fibroblastos y osteoclastos. Dado que los autoantígenos específicos de la AR no pueden eliminarse por completo, la activación continua de las células inmunitarias genera inflamación crónica autoperpetuada de la articulación y de la membrana, que clínicamente se manifiesta como dolor e inflamación articular. El ambiente inflamatorio crónico en la articulación conduce a su vez a una expansión de la membrana sinovial denominada pannus, que invade el hueso periarticular en la unión cartílago-hueso, provocando erosión ósea y degradación del cartílago, lo que genera deformidad articular y dolor crónico  (Figura 2).1, 2   

Adaptado de Littlejohn EA. Early Diagnosis and Treatment of Rheumatoid Arthritis. Prim Care Clin Off Pract. 2022;45(2):237–55. 


Los anticuerpos son el resultado de una activación aberrante de células B autorreactivas, las cuales contribuyen a la patología de la AR, formando complejos inmunes y activación subsecuente del complemento. Los dos principales tipos de autoanticuerpos son: el factor reumatoide (FR) y los anticuerpos anti-péptido citrulinado (ACPAs) (Figura 3). La presencia de estos dos autoanticuerpos define a un paciente con AR seropositiva, y ambos se correlacionan con los síntomas severos de la enfermedad, daño articular e incremento en la mortalidad.1

Adaptado de Lin Y, Anzaghe M, Schülke S Update on the Pathomechanism, Diagnosis, and Treatment Options for Rheumatoid Arthritis. Cells 2020;9, 880: 1-43. 



MMP: metaloproteinasas de la matriz extracelular; ACPAs: anticuerpo anti-péptido citrulinado; FR: factor reumatoide; RANK-L: receptor activador del factor nuclear kB ligando; ROS: especies reactivas de oxígeno. 
 

Referencias

1. Lin Y, Anzaghe M, Schülke S Update on the Pathomechanism, Diagnosis, and Treatment Options for Rheumatoid Arthritis. Cells 2020;9, 880: 1-43. 

2. Littlejohn EA. Early Diagnosis and Treatment of Rheumatoid Arthritis. Prim Care Clin Off Pract. 2022;45(2):237–55. 

3. Aletaha D, Smolen JS. Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis: A Review. JAMA - J Am Med Assoc. 2018;320(13):1360–72 

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